Какво се случи за петте месеца, които минаха от първия ни разговор за реконвалесцентната плазма с д-р Ботев?

Първо, натрупаха се доказателства, че методът работи и че неговата ефективност зависи от няколко условия – на кой ден от заболяването се прелива плазма, каква е плазмата, отговаря ли болният на критериите за преливане, как става преливането и др. Второ, Европейският съюз подкрепи мащабно двугодишно клинично проучване, целящо да „валидизира“ реконвалесцентната плазма като метод за лечение не само при COVID-19, а в условия на пандемии. А Европейският кръвен алианс отдели 40 млн. евро за оборудване на 200 кръвни центъра в ЕС с апаратура за плазмофереза (за вземане на плазма от донор).

Но коя е голямата новина от последната седмица, която развълнува учени и медици? Питаме отново д-р Чавдар Ботев, специалист по плазмофереза, лечение със стволови клетки, генна терапия и онкология, консултант на Националната пациентска организация по лечение на COVID-19 с реконвалесцентна плазма.

Излязоха резултатите от най-мащабното проучване, направено при тежко болни пациенти, което се проведе от Майо клиник и в което участваха водещи американски болници. Първоначално беше планирано да  участват 5000 пациенти, но поради огромния интерес от страна на болниците бяха включени 35 322. Целта на проучването беше да се намери терапия при болни от COVID-19, които нямат друг шанс да оцелеят. Така, освен че бяха спасени стотици болни, проучването отговори на въпросите кога е по-добре да се прелива реконвалесцентна плазма – рано или късно - и колко е важно количеството на антитела в нея. 

Колко лекари участваха?

14 000 лекари и 2807 интензивни отделения от цялата страна. Самото проучване продължи от 4 април до 4 юли, след което на 12 август се появи препринт (публикация, която още не е одобрена от съответните специалисти) и резултатите бяха съобщени в FDA (Американската агенция за контрол на храните и лекарствата), която дава разрешенията за нови терапии. Първият отговор на Агенцията беше, че проучването е направено без контролна група. Както разбирате, в случая тази група трябва да е от тежко болни от COVID-19, които би следвало да приемат плазма, в която няма антитела…

Но това звучи като преднамерено убийство? Да преливаш плазма на хора, като знаеш, че тя няма да им помогне и че вместо да ги спасиш, те имат голяма вероятност да умрат. 

Да, точно затова лекарите от Майо клиник предпочетоха да няма контролна група, с което от научна гледна точка резултатите станаха много дискутабилни. Тогава те изтъкнаха, че има две възможности: а. да направят ретроспективна контролна група – това означава да включат пациенти, които са лекувани по подобен начин преди самото клинично проучване. Но това е вариант, който няма значителна научна стойност; б. на някои пациенти да се прелива плазма без антитела, което обаче по тяхно предварително проучване щяло да откаже повече от половината пациенти. 

Липсата на контролна група ли беше поводът първоначално препринтът да не бъде одобрен и да се пише, че лечението с реконвалесцентна плазма било „противоречиво“?

Да, това е едната причина. Другата причина е борбата между големите фармацевтични лобита, защото утвърждаването на един терапевтичен метод би се отразило пагубно на нечии финанси. Президентът Тръмп отдавна обяви, че съществува лобизъм при обявяването на лекарства за лечение на COVID-19 и много качествени лекарства не могат да получат одобрение. В този случай неговите експерти решиха, че съществуват достатъчно убедителни данни за ефективността на реконвалесцентната плазма и това лечение трябва да бъде одобрено, за да се даде шанс на най-тежко болните пациенти да оцелеят.

Така сега всеки болен в САЩ има достъп до него, без да е нужно лекарите да попълват „тежки“ документи и да се вземат допълнителни разрешения. Като се обосноваха с извънредното положение, в САЩ промениха някои точки от законодателството и решиха проблеми, които в много европейски страни не можаха да намерят решение. 

Кои са параметрите, проследени в проучването?

Първият параметър – каква е смъртността на пациентите на 7-мия и на 30-ия ден, когато преливането на плазма е направено до 3-тия ден от приемането на болния в интензивно отделение и какви са съответните показатели, ако преливането е направено след 4-тия ден. И вторият параметър – какъв е титърът на антитела в прелятата плазма. По-просто казано - пациентите са разделени на две групи: в първата група преливането е извършено рано - до 3-тия ден от приемането. Във  втората група – късно - след 4-тия ден. 

Тук искам да поясня три неща – състоянието на някои болни се влошава много бързо на 8-10-ия ден от началото на заболяването. И на практика преливане на плазма до 3-тия ден, след като болният вече е в тежко състояние, означава - на 8-14-тия ден от началото на заболяването.

Колко са починалите на 7-мия ден в двете групи?

8,7% от групата, прелята рано – до 3-тия ден. 11,9% - от групата, прелята от 4-тия ден нататък. 

Става въпрос за разлика от 3,2%?

Но тя означава, че ако рано се прелее плазма, смъртността до 7-мия ден намалява с 36%. Което напълно съответства на по-малките клинични проучвания, направени досега, а именно, че тази терапия е ефективна от първия до 14-я ден от началото на заболяването. Съответно от 14 до 20 ден ефектът не е толкова добър. А плазмата, прелята след 20 ден, не променя преживяемостта на пациентите. Защото вирусът вече е нанесъл необратими поражения. 

Какво се случва на 30-ия ден?

Смъртността при групата, прелята рано, е 21,6%, а при втората група - 26,7%. Това означава 23% по-ниска смъртност в първата група. 

Какви са резултатите по другия параметър – количество/титър на антителата?

Пациентите са разделени на три групи - преляти с висок титър, със среден титър и с нисък титър на антитела. На 7-мия ден от тежкото състояние на пациента са починали 8,9% от първата група; 11,6%  и 13,7% - съответно в другите две. Това означава, че с 53% се увеличава шансът да бъдат спасени хора с плазма с висок титър на антитела. 

А какви са резултатите на 30-ия ден?

Смъртността при плазма с висок титър на антитела е 22,3%, а при плазма с нисък титър - 29,6%. 

Какви са изводите? 

Много висок процент от тежко болните могат да бъдат спасени с реконвалесцентна плазма. Терапията е ефективна, когато се приложи през първите 3 дни от приемането в интензивно отделение, тоест между 8 и 14 ден от началото на заболяването и ако се използва плазма с висок титър. Сама по себе си плазмата не върши нищо, ако основната терапия не е правилна, ако организацията на работа в интензивните отделения не е правилна и др.

Така например, много е важно положението на пациента в леглото - той трябва да е легнал по корем за 7-10 часа от денонощието, за да се оттича секретът от долните дихателни пътища навън, а този секрет на практика е основна причина за смъртта. 

Ако пост фактум се сравнят най-правилно и най-неправилно лекуваните с плазма пациенти, какви са изводите?

В групата, лекувана до 3-тия ден с плазма с висок титър на антитела, смъртността на 30-ия ден е 16,7%. А в групата, лекувана след 4-тия ден с плазма с нисък титър на антитела, смъртността е 30,8%, или два пъти по-висока. И още интересни заключения от това проучване – при слаби хора смъртността е 1,5%, докато при хора с наднормено тегло – 54,9%. 

Лечението с реконвалесцентна плазма ще бъде тема на уебинар, който специално ще организираме с д-р Симидчиев и сдружението „Лечение на COVID-19 с реконвалесцентна плазма“. Целта на тази гражданска инициатива е да помага на всеки, който е показан за такова лечение, както и на лекарите, да го прилагат. Ние сме на разположение за конкретна помощ и въпроси, които могат да бъдат зададени във фейсбук.